J'aurais probablement fait les mêmes erreurs...

Récemment Rick Beach a publié un post sur son blog nous rappelant l'accident d'un SR22 survenu à Zurich en octobre 2008.

Bien que le rapport définitif du BEAA suisse n'ait pas encore été publié, l'enregistrement des conversations entre le pilote et le contrôle sont accessible sur internet.
Patrick Dupont me rappelait combien il se sentait concerné par cet accident, le pilote de l'avion étant particulièrement expérimenté, entrainé et paraissant calme et professionnel dans ses conversations en anglais avec le contrôle suisse.

Sans préjuger du résultat définitif de l'enquête en cours, il est intéressant de comprendre l'enchaînement qui a conduit à cette tragédie. Et bien se persuader que nous aurions probablement agi de la même manière que le pilote de cet avion. Ce n'est qu'en comprenant cette succession de prise de décisions critiques que nous avons une chance de modifier notre comportement et de peut-être nous éviter un tel accident.

Cet accident est effectivement terrible car il résulte d'une panne fréquente sur nos avions et implique un pilote qui était expérimenté et entrainé.
J'avais été très affecté par cet accident, considérant que je pouvais me retrouver avec Sophie, les enfants ou des amis dans une situation similaire et réagir exactement de la même manière que ce pilote et aller à la catastrophe.
En l'absence du rapport définitif nous ne pouvons que spéculer sur les causes exactes.
J'avais écouté attentivement et retranscri l'essentiel de la bande à l'époque (ici). Ma conviction est que jusqu'au bout le pilote a gardé les instruments essentiels fonctionnels, son calme et la certitude qu'il contrôlait la situation.
L'accident est comme toujours la succession d'évènements qui pris séparément sont tous bénins.
- Sa première erreur est de ne pas avoir déclaré d'urgence.
En rentrant à Paris en IFR j'ai souvent entendu des avions Air France déclarer l'urgence en commençant tous leurs messages par "mayday mayday mayday" même si chaque fois heureusement il ne s'agissait que de "fausses" pannes comme un voyant alarme porte non verrouillée ou incendie moteur qui n'était pas réellement vérifiés. Cette phraséologie incite le contrôleur à proposer des directes et raccourcis et rappellent à tous les autres avions sur la fréquence la priorité qu'ils doivent laisser. J'ai vu en simulateur comment on apprend aux pilotes de ligne à utiliser cette phraséologie dès qu'un paramètre vital de l'avion est susceptible d'être en panne. Nous devons nous aussi nous entraîner de la sorte et ne jamais hésiter à déclarer une urgence même pour une fausse alerte. Malheureusement jamais au cours de mes différentes formations je n'ai profité de tels conseils de la part de nos instructeurs.
- Du coup le pilote a du faire un tour de piste très long à Zurich augmentant les risques d'aggravation de sa panne électrique au cours de la percée ce qui n'est vraiment pas bon.
- De plus s'intégrant au milieu de gros jet liners il a dû garder 160kt en final ce qui impliquait de prendre un vario de 900 ft/mn sur le glide, l'arrivée se faisant avec du vent arrière. Il est très difficile de tenir un tel vario sur le glide dans un Cirrus. Encore plus en situation de stress...
- C'est une hypothèse, mais pour moi le pilote est passé ainsi involontairement au dessus du glide sans comprendre exactement pourquoi ni comment. Ce qui explique qu'il ait d'abord reporté qu'il était "établi" puis ensuite confirmé au contrôleur qu'il n'avait pas le glide, probablement en déflexion complète vers le bas.
- il n'a pas remis les gaz comme le lui demandait le contrôleur mais a demandé à poursuivre en VFR car il était en vue du sol.
Ici le facteur humain est bien connu, c'est le même qui fait percuter les minima et vouloir trouver la piste, surtout en cas de problème dans l'avion et/ou de mauvaise conditions météo, pour atterrir le plus vite possible. Nous devons vraiment toujours nous forcer à remettre les gaz sur des critères automatiques, sans réfléchir. Déflexion complète du glide ou du loc, arrivée aux minima doivent être considérés comme des barrières infranchissables et nous devons les visualiser mentalement comme des "alertes rouges". Mon expérience lors de percées en IFR "dur" est qu'il n'est pas facile de suivre ce précepte...
- Enfin le pilote a voulu atterrir sur la piste 14 comme autorisé alors qu'il s'était retrouvé au dessus du seuil de piste 06. Faisant du coup des manœuvres périlleuses à proximité du sol. Dans une situation comme celle-ci quand on voit une piste il est plus sûr de la prendre même si on risque de se faire "gronder" par le contrôle ensuite. D'autant que le Cirrus est un avions très facile et très tolérant en mania mais peut d'un seul coup décrocher brutalement sur l'aile. Cette expérience a été décrite plusieurs fois et je l'ai moi même vécu lors d'exercices de décrochages au cours d'un BFR en Floride.

Une manière inconsciente de nous "défendre" contre une telle tragédie est de nous persuader que cet accident étant dû avant tout à une erreur humaine, notre entraînement et nos capacités nous mettent à l'abris d'un tel désastre. Dans ce cas précis il est pourtant clair pour moi que j'aurais probablement fait les mêmes erreurs...

Fly safe!